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高价药进医保 政策与现实的两难博弈

随着进口抗癌药零关税、国产仿制药逐个上市以及2017年7月和2018年10月在国家人社部和国家医保局的推动下,先后35种抗肿瘤药物纳入药品目录乙类范围等等,一度让很多买不起药的癌症患者看到了长期生存的希望。但是,现实情况是不少癌症患者表示,很多肿瘤药物纳入医保报销范围后,反而在医院“消失”,更加难以获得了!

Dr.2认为抗癌靶向药进入医保目录后消失,是一个系统性的问题。

首先,医保总费用受限无法回避,这终究是一个羊毛出在羊身上的问题。医保就好比一个共享的资金库,每个人每年交一些钱到这个资金库里,然后国家与地方再根据实际情况进行一定的补贴,里面的资金用来支付应对所有参保者的疾病报销,也就是说医保的开支是由我们所有参保者和政府共同承担的。而医保的钱数是有限的,你在一部分药品上面开支得越多,意味着其他药品的开支额度就要缩小。我们所缴纳的只是“基础医疗保险”,远远无法承受众多价格高昂的天价靶向药支出,哪怕他降价70%!所有人都有,某些时候等同于所有人都没有,瑞士、澳大利亚和朝鲜都是全民医疗制度,但是效果天差地远,因此有时候争论制度好坏意义不大,实力才是最重要的,巧妇难为无米之炊!

其次,是公立医院实际执行的问题!我国的公立医院本质上是享受部分国家补贴,但自负盈亏的事业单位,因此医疗服务开展上明显带有企业属性!这样就会有一个鲜明的特点:趋利避害并有追求利益最大化的倾向!

因此在医保总额预付固定再叠加药占比考核,而价格高昂的肿瘤靶向药物一开就超标。同时全面取消药品加成,公立医院的进药价格是多少就用多少钱售出,高昂的肿瘤药带来的资金占用,人力消耗,高成本冷链储运等,反而成了桎梏!卖药一毛钱不挣,你还让我搭钱,还占我医保总额度,全是坏处,几乎没有好处,你当我傻吗?因此医院偶然为政治正确或者宣传目的去少量进几个药,然后卖完就止,根本没有可能去大规模进高价医保药!因为无论政策初衷如何,从实际出发,药品零加成是严重违法市场经济规律的,但是医院本质上是参与市场竞争的参照事业单位管理的企业!这属于系统性矛盾,所以医院不可能有动力去干这件事,不作为或者拖,是一种内在本能,谁做院长都没啥区别!

当然国家宏观政策强制要求药品零加成,有更重大的目标是希望打破公立医院垄断药品销售,通过经济杠杆在让原来公立医院的部分药品释放出来,由社会药房或者其他第三方来承接,用竞争而不是垄断促进市场公允价格形成!药品零加成另一个政策意图是为了打击医院以药养医、过度用药,同时利用医院压迫那些努力开回扣药的医生,因为在原来有15%加成的时候,两者利益一致,会不断促进各种药品使用甚至滥用,现在医院和医生两者利益出现背离,会打破原来的格局进入新的平衡博弈!

而且一旦抗癌药进入国家医保后进行了大幅降价,慈善机构的援助项目或将停止。两轮医保中加入的35种抗肿瘤药物中,此前有22种药品有各种赠药的项目,而在进入医保目录后,都陆续停止了除低保患者外的新患者申请。医院开不到之后,为了救命,一些患者可能将被迫自费去一些渠道买药!在阵痛转型期间,肯定需要付出代价,不管国家总目标如何,部分患者事实上就变成了那个代价!

大伙看到了肿瘤患者的艰难,觉得可能政策哪里出了有问题,但是,批评一件事很容易,构建一个体系很艰难!现在医保资金形势严峻,捉襟见肘,在这个时候,如果把有限的资金分配给这些价格高昂的癌症靶向药,那么普通病患者从整体上就要勒紧裤腰带,可能更大多数人将无法获益。对具体老百姓来说,钱和命是两件事,但从社会整体来说,钱和命是有一定关系的!从卫生经济学角度分析,省下的钱可以更多进行计划免疫,传染病防治,提高妇女儿童卫生条件,能救很多人!所以有一个社会总成本与效果之间的平衡,国家也很难,谁来做医改决策都会面临抉择,所以动不动一些医生、院长,学者或者从业人员动则以民生,或者突出医疗公益属性等在那里站着说话不腰疼,好像自己献计献策就会天翻地覆,海晏河清一样!

如果回归计划经济来做医疗服务的体系调整,可能面临的挑战更大!多数人利益和少数人利益平衡是一个永恒的难题,动不动就说国外如何如何好,其实美国包括高福利的欧洲国家到今天还在不停医改,哪个国家有完美的制度呢?

生命可贵,就没有两全其美的办法吗?目前国际上普遍做法是建立多层次的社会保障体系,社会保险只是其中之一。另一种则是商业保险,商业保险的一个重要作用就是满足不同消费者的商业保障需求。比如,商业保险可提供满足大病救助的保险产品,例如重大疾病医疗保险,根据不同的个体条件、费效比提供多种类型的医疗保险。缴纳的费用越高获得的赔偿额度也越高,有效避免了参保人因为癌症等重大疾病而倾家荡产。

而社保中的医保本身就属于基础医疗保障措施,只能报销部分医疗费用,肯定有自身的局限性。拿社会基础医保的有限费用来支撑重症患者、重大疾病,必然入不敷出也杯水车薪。因此在呼吁抗癌靶向药降价,进医保,扩大可及性的同时,我们也应该建立完善的商业保险制度,多层次保障!

从另一个角度考虑,这是不是为专业DTP药房带来巨大机会?在药品零加成下,医院不进高成本的药。在药占比考核中,医生不开高价药。这部分药品被医院挤出,可及性下降,同时院外又不缺患者和市场需求,那么这类药品很可能流向DTP药房,进而促DTP药房进入加速成长阶段。

其实对企业来说,抗癌靶向药、高价药品进医保是把双刃剑。短期内快速进医保不一定划算,因为医保大幅度降价后,毛利率过低,而且医院不愿意进药,也会影响药品的可及性。有些药企可能更希望延后进入,延长产品的高毛利率期,从而降低企业的单位成本,研发费用和长期投入的风险。

总之,这是一个非常复杂而且动态变化的问题,老是用道德绑架或者用公益性去说教,是没有任何意义的!(来源:新浪医药)

 

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